廣田漢方堂の問診表はアンケート形式になっています。
主な症状以外にも気になる症状があれば記入してください。

初診問診表は記載だけで20～30分程度かかりますので、事前にご自宅に郵送させて いただいております。 ご自宅にて記載していただけると、相談にかける時間を十分に 確保することができます。

□　相談の内容（疾患名・症状など）
□　お名前・ご住所・お電話番号
□　初回相談のご希望の日時（ご希望の日時に予約が入っている場合もございますので、
　　 できれば第３希望までお伝えいただけるとスムーズにご案内することができます。）
□　問診表の郵送の可否

□　相談の内容（疾患名・症状など）
□　お名前・ご住所・お電話番号・メールアドレス
□　初回相談のご希望の日時（ご希望の日時に予約が入っている場合もございますので、
　　 できれば第３希望までお伝えいただけるとスムーズにご案内することができます。）
□　問診表の郵送の可否

上記内容入力後、送信ボタンをクリックしてください。
こちらで確認後、改めてメールもしくはお電話にてご返信させていただきます。

※ インターネットでのお問い合わせの際、メールアドレスの記載ミスなどで返信ができないケースがございます。
　　その際には、こちらからお電話にてご連絡させていただくこともございますので、ご了承お願い申し上げます。

□　相談の内容（疾患名・症状など）
□　お名前・ご住所・お電話番号
□　初回相談のご希望の日時（ご希望の日時に予約が入っている場合もございますので、
　　 できれば第３希望までお伝えいただけるとスムーズにご案内することができます。）
□　問診表の郵送の可否

※ 直接のご来店でのお問い合わせの場合、当院では完全予約制となっているため、来店されたときに
　　初回相談を行うことはできませんので、ご予約を取っていただき改めてご来店していただくことになります。

※ 初診問診表は記載だけで20～30分程度かかりますので、事前にご自宅に郵送させていただいております。
　　ご自宅にて記載していただけると、相談にかかる時間を十分に確保することができます。

※ 鍼灸のみの治療をご希望される方、漢方のみの治療をご希望される方は、初回相談の予約時にスタッフに
　　お伝えくださいませ。